Hipertireoza – što je uzrokuje i kako je liječiti

Štitnjača je endokrina žlijezda leptirastog oblika koja se nalazi s prednje strane vrata uz dušnik, a ispod “Adamove jabučice”. Sastoji se od lijevog i desnog režnja koji su povezani užim dijelom žlijezde koji se naziva isthmus. Svaki režanj normalno je veličine oko 4 x 2cm, a masa normalne štitnjače je oko 20-25 gr. Normalno veliku štitnjaču obično ne možemo napipati.

Uloga štitnjače je proizvodnja hormona štitnjače:  tiroksina (T4)  i trijodtironina (T3) koji je aktivni oblik. Za njihovu sintezu potrebna je aminokiselina tirozin i jod. Jedan manji dio T4 aktivira se u T3 već u štitnjači, prije otpuštanja u krvotok, a većim dijelom se aktivira u perifernim organima, najviše u jetri i bubrezima.

Hormoni štitnjače utječu na rad svih organa u tijelu, pa tako utječu na stanični metabolizam, stvaranje energije iz glukoze, utječu na rast i razvoj organizma, kretanje, spavanje, dišni i srčanožilni sustav, mozak, probavu te rad ostalih žlijezda (npr. spolnih žlijezda). Stanja s poremećajem lučenja hormona štitnjače su česta i zahvaćaju 5% žena i 0,5% muškaraca.

Rad štitnjače je pod kontrolom hipotalamusa i hipofize, odnosno njihovih hormona TrH i TSH, a sve u svrhu održavanja razine hormona T3 i T4 na normalnoj razini. U slučaju pojačanog zahtjeva na organizam (npr. psihofizička naprezanja, rast, razvoj, trudnoća…) mozak preko hipotalamusa i hipofize nalaže štitnjači da pojača proizvodnju T4 i T3 te time dovodi do pojačanog stvaranja energije u stanicama. Ako ima dovoljno hormona u krvotoku, negativnom povratnom spregom, hormoni signaliziraju mozgu da smanji lučenje TrH i TSH odnosno da smanji stimulaciju štitnjače.

Što je hipertireoza?

Hipertireoza je stanje povišene koncentracija hormona štitnjače T3 i/ili T4 u krvotoku i odgovorna je za pojavu simptoma od strane više organskih sustava, a svi su simptomi bazirani na ubrzanom metabolizmu i povećanoj proizvodnji energije kao značajkama hipertireoze.

Koja je razlika između hipertireoze i hipotireoze?

Za razliku od hipertireoze štitnjače, hipotireoza je stanje usporenog rada štitnjače što dovodi do smanjene proizvodnje hormona T3 i T4. Posljedica toga je usporavanje metabolizma i smanjenje proizvodnje energije iz čega onda proizlaze simptomi hipotireoze.

Što uzrokuje hipertireozu?

• Najčešći uzrok hipertireoze štitnjače  (80% slučajeva) je  autoimuna bolest štitnjače, Gravesova bolest, kod koje autoantitijela “napadaju” štitnjaču, odnosno  receptore za TSH  te ih stimuliraju  (TSI – eng.  thyroid stimulating immunoglobulin) – dolazi do pojačanog lučenja hormona štitnjače ali i do rasta štitnjače (gušavosti) te se stoga ova bolest često naziva i difuzna toksična gušavost.  Gravesova bolest češća je kod žena i kod mlađih od 40 godina, a češće se javlja u nekim obiteljima sugerirajući genetsku sklonost.  Uz povećanu štitnjaču i simptome hipertireoze u Gravesovoj bolesti se kod 30% bolesnika javlja i Gravesova oftalmopatija – egzoftalmus (izbuljene oči) koja je uzrokovana autoantitijelima usmjerenima na očne mišiće i vezivno tkivo u očnim dupljama (orbitama). Oftalmopatija se ponekad javlja kao prvi simptom i nekoliko godina prije pojave simptoma hipertireoze.
• Toksična multinodularna gušavost – uzrok je hipertireoze u oko 15% slučajeva -u toj bolesti postoji unutar tkiva štitnjače jedan ili više dobroćudnih tumora (adenoma) koji autonomno pojačano luče hormone štitnjače dovodeći tako do hipertireoze.  Pojava ove bolesti povezuje se s manjkom joda u prehrani
• Tireoiditis –  upala štitnjače koja dovodi do razaranja tkiva štitnjače (nema povećane proizvodnje hormona) i stoga povećanog otpuštanja T3 i T4  (subakutni tireoiditis, limfocitni tireoiditis, Hashimoto tireoiditis, radijacijski tireoiditis), a kasnije u tijeku bolesti zna prijeći u hipotireozu
• Tumori hipofize (tzv. sekundarna hipertireoza jer je uzrokovana poremećajem na drugoj žlijezdi) – dolazi do autonomnog pojačanog lučenja TSH u hipofizi koji stimulira štitnjaču i uzrokuje pojačano lučenje T3 i T4 iako je sama štitnjača zdrava
• Prevelik unos joda (kao dodatak prehrani, lijek amiodaron ili jodni kontrasti)
• Prevelika doza medikamentne terapije s T4 (tiroksin) – koristi se za liječenje hipotireoze te neodgovarajuća doza može dovesti do simptoma hipertireoze
• Visoke razine korionskog gonadotropina (hCG) – stimulira rad štitnjače i uzrokuje povišen T4, snižen TSH te simptome hipertireoze –  visok hCG nalazimo kod mole hydatidose (tumorsko prerastanje tkiva posteljice nakon poroda ili pobačaja), kod koriokarcinoma, trudničke hiperemeze ( hyperemesis gravidarum – jako povraćanje u trudnoći) – ova vrsta hipertireoze u trudnoći nije povezana s bolešću štitnjače već s prolaznim stanjem hiperstimulacije štitnjače zbog visokog hCG, a češće se javlja u blizanačkim trudnoćama
• Tumori testisa i ovarija
• Tireoidna oluja (tireotoksična kriza) –  rijetko stanje, opasno po život, javlja se  kao komplikacija neliječene ili nedovoljno liječene Gravesove difuzne strume, a karakterizira je akutni nastup jake hipertireoze s burnim i opasnim simptomima – to je hitno stanje koje zahtijeva hitno liječenje 

Koji su simptomi hipertireoze?

Simptomi hipertireoze rezultat su povišenih T3, T4 ili oba hormona štitnjače koji dovode do ubrzanja metabolizma, a klinička slika može biti blaga ili jače izražena. Štitnjača ne mora uvijek biti uvećana te se ponekad događa da se odmah ne pomisli da je uzrok simptoma bolest štitnjače i hipertireoza. 

• Lupanje srca, ubrzan puls u mirovanju, pojava aritmije, povišen tlak
• Uvećana štitnjača (ne javlja se uvijek) s osjećajem gušenja ili smetnjama gutanja
• Tremor ruku
• Nepodnošenje vrućine s pojačanim znojenjem, toplom i vlažnom kožom
• Gubitak težine uz normalan ili čak pojačan unos hrane
• Česte stolice mekše konzistencije pa do proljevastih stolica
• Anksioznost (tjeskoba), razdražljivost
• Promjene raspoloženja
• Problemi s koncentracijom i pamćenjem
• Nesanica
• Poremećaj menstrualnog ciklusa
• Erektilna disfunkcija
• Egzoftalmus (izbuljene oči) sa smetnjama vida i dermatopatija (zadebljanje i crvenilo kože na potkoljenicama i gornjem dijelu stopala) – kod Gravesove bolesti
• Slabost mišića – najviše izraženo u velikim mišićima nogu i ruku (gubitak mišićne mase)
• Ispucala kosa i pojačano opadanje kose, lomljivi nokti

Kako se dijagnosticira hipertireoza?

• Dijagnostika svake tegobe ili stanja, koje dovedu osobu k liječniku, započinje anamnezom (razgovor s pacijentom) i kliničkim pregledom. Već u toj fazi možemo posumnjati na bolest štitnjače  uočimo li prisutnost nekoliko simptoma koji upućuju na ubrzani metabolizam ili se pregledom otkrije uvećana štitnjača.

U daljnjoj dijagnostici koriste se sljedeći laboratorijski krvni testovi:

• TSH – Tiroidni stimulirajući hormon kojeg luči hipofiza – koristi se kao prva pretraga koju radimo kako bi potvrdili ili isključili probleme s radom štitnjače – kod hipertireoze je TSH najčešće vrlo nizak uz povišene vrijednosti T3 i T4 –  kod rjeđeg uzroka hipertireoze – adenoma hipofize – TSH je povišen kao i T3 i T4 
• Ukupni i slobodni tiroksin (T4, fT4) i trijodtironin (T3, fT3) –  koriste nam za razlikovanje pojedinih vrsta problema s radom štitnjače zajedno s TSH, a kod hipertireoze nalazimo povišene vrijednosti T4 i/ili T3.
• Antitijela protiv tireoidne peroksidaze (anti-TPO) i antitijela protiv tireoglobulina (anti-TG) – ova auto-antitijela prisutna su kod Hashimoto tireoiditisa i dovode do propadanja tkiva štitnjače. Rjeđe su prisutna uz hipertireozu, a češće su povišena uz hipotireozu u sklopu Hashimoto tireoiditisa. 
• Imunoglobulin koji stimulira štitnjaču (TSI) – antitijelo koje stimulira receptore za TSH, a pojavljuju se kod 90% osoba s Gravesovom bolešću .
• Ostale laboratorijske pretrage – kod hipertireoze pojedini lab. parametri mogu biti poremećeni kao posljedica ubrzanog metabolizma, npr. često nalazimo povišene jetrene enzime (AST, ALT)  I kalcij, a snižen kolesterol i trigliceride.

Slikovna diagnostika:

• ultrazvuk štitnjače – pomoću ultrazvuka mjerimo veličinu štitnjače i možemo vidjeti njenu strukturu, a u slučaju hipertireoze otkrivamo mogući uzrok  – otkrivamo da li je štitnjača upalno promijenjena (tireoiditis) ili postoji jedan ii više čvorova u štitnjači (nodozna struma) te da li neki od čvorova zahtijeva i citološku punkciju (uzimanje uzorka za analizu).
• scintigrafija štitnjače pomoću radiofarmaka (radioaktivnih pripravaka) – to je slikovni prikaz štitnjače pomoću radioaktivnog  joda (¹²³I), čija se primjena polako napušta, ili pomoću tehnecija pertehnetata koji se osobi ubrizga u venu. Oba ova pripravka vežu se selektivno za tkivo štitnjače te prikazuju njezinu aktivnost te postojanje hiperaktivnih ili pak neaktivnih čvorova u štitnjači.
• snimanje CT-a i MR-a – ne koriste se rutinski kod dijagnostike hipertireoze osim u rjeđim slučajevima kada se sumnja na adenom hipofize kao uzrok hipertireoze te se tada radi MR mozga

Može li se hipertireoza izliječiti?

Važno je naglasiti da je hipertireozu potrebno liječiti jer je to ozbiljno stanje koje dovodi do opterećenja svih organa, a najviše srca (ubrzan rad, aritmije), a dolazi i do gubitka mišićne i koštane mase (osteoporoza). Kod neliječene hipertireoze postoji rizik da se pojavi pogoršanje u obliku tireotoksične krize koja je opasna po život. Način liječenja hipertireoze ovisi o vrsti poremećaja štitnjače, zatim o tome postoji li gušavost (uvećana štitnjača koja pritišće na okolne strukture u vratu), zatim o starosti pacijenta, o drugim bolestima te da li je osoba trudnica ili dojilja. U svakom slučaju, cilj je uspostaviti normalne razine hormona štitnjače u tijelu i time smanjiti simptome hipertireoze i spriječiti oštećenja drugih organa. 

Snižavanje razine hormona može se postići na sljedeće načine:

• Antitireoidni lijekovi (tireostatici) – koče stvaranje hormona štitnjače i je to najčešće terapija prvog izbora. Njihovim uzimanjem postiže se povlačenje simptoma hipertireoze kroz 6-8 tjedana, a preporuka je da se terapija uzima 1-2 godine. Nakon provedene terapije pacijentima se nakon par godina hipertireoza može vratiti. U ove lijekove spadaju propiltiouracil – stariji lijek, on osim kočenja stvaranja hormona smanjuje i pretvaranje T4 u aktivni T3, a s obzirom na to da ne prelazi placentu i ne izlučuje se u majčino mlijeko on je lijek izbora kod hipertireoze u trudnoći i kod dojilja. 
• Drugi lijek je metimazol (thiamazol) – koji se najčešće upotrebljava i ima manje nuspojava od propiltiouracila. Od nuspojava oba lijeka mogu uzrokovati agranulocitozu (pad broja bijelih krvnih zrnaca, obično se javlja kod visokih doza) i oštećenje jetre te se stoga kontroliraju  krvna slika i jetreni enzimi za vrijeme terapije
• Terapija radioaktivnim jodom – daje u obliku kapsule ili otopine koja se uzima na usta, jednokratno, a zbog doze zračenja koja je nakon toga prisutna u organizmu bolesnika savjetuje se nekoliko dana nakon terapije ne boraviti u blizini djece i trudnica. Terapija radioaktivnim jodom ima za cilj uništiti tkivo štitnjače i time smanjiti proizvodnju hormona, a doza radioaktivnog joda se pokušava prilagoditi tako da se ne uništi cijela štitnjača nego da se proizvodnja hormona spusti na normalu. U 50% slučajeva se nakon terapije ipak javlja slabiji rad štitnjače – hipotireoza –  te je potrebno doživotno uzimati nadomjesnu terapiju tiroksinom (T4). Ovaj način liječenja najčešće se koristi kod nodozne toksične strume, ali i kod Gravesove bolesti ako nije uspjela terapija antitireoidnim lijekovima. Ova terapija je kontraindicirana kod trudnica i dojilja, ali se može koristiti kod djece i starijih ljudi.
• Kirurški zahvati – odstranjivanje dijela ili cijele štitnjače primjenjuje se u slučaju kada druga (gore navedena) terapija nije uspjela smanjiti razinu hormona štitnjače. Osobito se koristi kod velike štitnjače (gušavosti) koja pritišće okolne strukture na vratu. Koristi se i u slučajevima kada se hipertireoza vraća nakon prestanka terapije antitireoidnim lijekovima. Ako se odstrani cijela štitnjača osoba ulazi u stanje hipotireoze te treba doživotnu nadoknadu hormona štitnjače 

Suportivna terapija i prehrana – ne primjenjuje se u svrhu smanjivanja razine hormona štitnjače, nego u svrhu olakšavanja simptoma i/ili zaštite drugih organa od hipertireoze dok se glavnom terapijom ne uspije korigirati razina hormona štitnjače

• Beta blokatori – daju se kod izraženih simptoma od strane srca (ubrzan rad srca i aritmije), a djeluje tako da snižava puls i regulira ritam rada srca. Ta terapija se često daje odmah i prije definitne dijagnoze o kojoj vrsti hipertireoze se radi 
• Antiinflamatorni lijekovi (protuupalni lijekovi) – npr. ibuprofen, daju se kod tireoiditisa koji nije povezan s autoantitijelima već je neki drugi uzrok upale štitnjače, time smanjujemo upalu, razaranje tkiva štitnjače i pojačano otpuštanje hormona štitnjače
• Potreban je dovoljan unos kalcija i D vitamina – važno zbog obnavljanja koštane mase koja je u pojačanom metabolizmu zbog hipertireoze bila smanjenja (osteoporoza)
• Potreban je nešto veći kalorijski unos – u hipertireozi, zbog ubrzanog metabolizma, dolazi do gubitka težine, najviše na račun gubitka mišićne mase te je potreban veći kalorijski unos i kvalitetna prehrana da se spriječi daljnji gubitak težine te pomogne u oporavku
• Smanjiti unos joda (sol, alge, morski plodovi)– osobito se preporučuje kod Gravesove bolesti jer višak joda može pogoršati hipertireozu. 
• Kirurgija kod egzoftalmusa – jedan od zahvata je dekompresija orbita (očnih duplji), a drugi je operativni zahvat na mišićima oka kako bi se riješile smetnje vida sa dvoslikama

Koji su prirodni lijekovi za hipertireozu?

Neki prirodni i biljni preparati mogu se koristiti za ublažavanje simptoma hipertireoze, no važno je razumjeti da ti lijekovi ne mogu izliječiti štitnjaču te treba biti oprezan i ne odustati od medicinske terapije koju preporučuje liječnik.

• JOD – štitnjača za svoj rad treba male doze joda, a u visokim dozama jod koči oslobađanje T3 i T4, stoga se jod u višim, farmakološkim dozama koristi samo u hitnim slučajevima tireoidne oluje jer davanje joda u tim dozama nakon par sati smiri simptome jake hipertireoze. Inače se ne koristi u liječenju ostalih tipova hipertireoza. U Gravesovoj bolesti jod može i pogoršati stanje te uzrokovati pogoršanje hipertireoze
• GLOG – djeluje kao kardiotonik, smiruje frekvenciju srca, djeluje blago sedativno te može pomoći u smirivanju simtoma hipertireoze, no ne smije se kombinirati s beta blokatorima i digitalisom (lijekovi za srce)
• Ashwagandha i zob se ne preporučuju kod hipertireoze, nego kod hipotireoze jer su stimulatori rada štitnjače
• Alge (Fucus alga, Kelp..) – ne preporučuju se, bogati su jodom te mogu pogoršati hipertireozu
• Savjetuje se mješovita prehrana, bogata povrćem, voćem, žitaricama, sa što manje rafiniranih namirnica i šećera
• Savjetuje se smanjenje stresa i metode relaksacije jer je stres prepoznat kao okidač za pojavu bolesti štitnjače
• Preporučuje se umjerena fizička aktivnost i vježbe snage za vraćanje muskulature i jačanje kostiju (uz uzimanje kalcija i D vitamina)

Hipertireoza je ozbiljno stanje koje se treba liječiti i biti pod kontrolom liječnika. 

Važno je otkriti pravi uzrok hipertireoze kako bi se odabrala najbolja metoda liječenja. Hipertireoza uzrokovana dobroćudnim tumorima (adenom hipofize ili čvor u štitnjači) je potpuno izlječiva, no hipertireoze uzrokovane autoimunim mehanizmima nisu uvijek izlječive u pravom smislu te riječi nego se pomoću terapije drže pod kontrolom, što omogućuje pacijentu normalan život bez simptoma hipertireoze.