Mandule, krajnici ili tonzile su limfatično tkivo i čine dio imunosnog sutava, a kao takve imaju svoju svrhu i korisnu ulogu u borbi protiv infekcija gornjih dišnih puteva. Nekad se često preporučivalo odstraniti mandule, no danas se to radi rjeđe i samo kod jasne indikacije, odnosno kada postoji razlog (učestale upale i komplikacije upala, otežano disanje,..). Tonzilektomija je operativno odstranjivanje mandula, češće se radi u dječjoj, ali ponekad je potrebno i u odrasloj dobi.
Vrste mandula, gdje se nalaze i kako izgledaju
Mandule (tonzile ili krajnici) su limfatično tkivo i čine dio imunosnog sustava, a svojom lokacijom u usnoj i nosnoj šupljini zadužene su za obranu od infekcija koje mogu ući u tijelo udisanjem ili uzimanjem hrane. Limfatično tkivo mandula je mekano tkivo koje „hvata“ mikroorganizme, obavještava/alarmira imunosni sustav da je ušao patogeni (štetan) mikroorganizam te proizvode imunološke stanice i antitijela za borbu protiv infekcije. Razlikujemo 4 vrste tonzila koje čine takozvani Waldeyerev tonzilarni prsten:
- Nepčane mandule (palatinalne tonzile) — nalaze se straga u dubini usne šupljine, pri pregledu grla vidljive su uz nepčane lukove (lijevo i desno od uvule/resice). Kada ljudi spominju mandule/tonzile najčešće govore o ovoj vrsti mandula, a razlog je što su ove mandule najčešće zahvaćene za vrijeme respiratornih infekcija te su uzrok grloboljama. Nepčane mandule rastu tijekom djetinjstva i najveće su oko puberteta, a kasnije se smanjuju. Površina im je normalno neravna, ružičasta i sjajna, a kod infekcije, koja je najčešće virusna (u 80% grlobolja), postaje otečena i crvena. Kad infekciju uzrokuje bakterija, mandule su jače otečene, tamnije crvene i imaju bijelo-žućkasti sekret (gnojna angina).
- Mandula nosnog ždrijela ili treća mandula (faringealna tonzila, adenoidne vegetacije) — ova mandula je limfatično tkivo koje se nalazi u nosnom dijelu ždrijela i čini gornji dio Waldayerovog prstena, a kod uobičajenog pregleda grla se ne može vidjeti. Kad je uvećana nazivamo je adenoid ili adenoidne vegetacije. Povećana treća mandula (problem u dječjoj dobi) može stvarati nazalni prizvuk govora, smetnje s disanjem na nos (djeca dišu na usta i kada nisu prehlađena), mogu biti uzrok dugotrajnog kašlja, učestalih upala uha, problema sa spavanjem, hrkanja i kratkih prestanka disanja u snu („sleep apnea“).
- Mandule uz ušće Eustahijeve tube (dvije tubalne mandule) — ove dvije mandule nalaze se također u nosnom dijelu ždrijela, svaka uz jedno ušće Eustahijeve tube te su u bliskom kontaktu sa trećom mandulom te zajedno s njom uzrokuju učestalije upale uha ili smetnje sa sluhom (kod djece).
- Jezična mandula (lingualna tonzila) — nalazi se na korijenu jezika i spušta se straga prema ždrijelu, a čini donji dio Waldayerovog prstena.
Kada je potrebno raditi vađenje mandula?
Kada se kaže tonzilektomija ili operativno vađenje mandula misli se na odstranjivanje nepčane mandule (vidljive su prilikom uobičajenog pregleda grla i najčešće su dosta uvećane i razrovane). Tonzilektomija se nekada radila mnogo češće nego danas. Najčešće je stav bio da se kod učestalih upala mandula one trebaju odstraniti kako bi se spriječile ponavljajuće upale i komplikacije (nekada su gnojne upale mandula često za komplikaciju imale upale bubrega i zglobova te oštećenja zalistaka u srcu u sklopu reumatske groznice). Adenoidektomija ili odstranjenje treće mandule je odstranjenje samo mandule nosnog ždrijela, a zahvat se najčešće radi zbog opstruktivnih smetnji s disanjem. Ponekad se u jednom zahvatu rade i tonzilektomija i adenoidektomija, ako za to postoji razlog.
Apsolutne indikacije za operaciju mandula
Odluka o tonzilektomiji i adenoidektomiji danas se donosi na osnovi strogo definiranih indikacija i češće se odluka donosi zbog opstruktivnih smetnji s disanjem nego zbog upala mandula. Struka (specijalisti otorinolaringolozi) je donijela smjernice kada je obavezno odstraniti mandule i to nazivamo apsolutnim indikacijama za operaciju:
- 5 ili više tonzilitisa godišnje ako su uzrokovani bakterijama (grlobolja s visokom temperaturom, gnojnim naslagama na mandulama, povećanim i bolnim limfnim čvorovima na vratu, pozitivan bris ždrijela na beta hemolitički streptokok grupe A)
- Komplikacije tonzilitisa – peritonzilarni apsces ili sepsa
- Opstrukcija dišnih puteva koja je trajna (ne poboljšava se nakon smirivanja upale)
- „Sleep apnea“ – sindrom prekida disanja u snu (prekidi disanja koji traju dulje od 10 sekundi)
- Poremećaj u razvoju zubala, okluzije (zagriza)
- Sumnja na tumor tonzile.
Relativne indikacije za operaciju mandula
Postoje i relativne indikacije za operaciju mandula (kada nije obavezno odstraniti mandule ali se preporučuje):
- Kronični tonzilitis – to je stanje kada su mandule uvećane, kronično promijenjene, razrovane, a uzrok su učestalim grloboljama, neugodnom zadahu (jer u „kraterima“ na površini mandula zapinje hrana koja se raspada i uzrokuje zadah)
- Trajni kliconoše beta hemolitičkog streptokoka grupe A
- Relativna indikacija za adenoidektomiju su učestale upale uha, smetnje sluha zbog prisutnosti sekreta u uhu i otežane ventilacije uha.
Kod odraslih najčešća indikacija za tonzilektomiju su učestale gnojne upale tonzila te kronični tonzilitis i neugodni zadah kao relativne indikacije. U odrasloj dobi nema potrebe za adenoidektomijom jer do odrasle dobi treća mandula se smanji (atrofira) i ne uzrokuje smetnje.
U dječjoj dobi najčešći razlog za tonzilektomiju i adenoidektomiju su opstruktivne smetnje disanja i prestanak disanja u snu („sleep apnea“), a zatim i učestale upale ili smetnje sluha.
Kako se pripremiti za operaciju mandula?
Nakon što je donesena odluka o potrebi da se odstrane mandule (bilo tonzilektomija i/ili adenoidektomija) potrebno je napraviti uobičajene krvne laboratorijske testove i druge pretrage kako bi se ustanovilo da osoba smije ići na operativni zahvat.
Potrebno je da u vrijeme kada se planira zahvat pacijent bude zdrav i da je prošlo barem 2 tjedna od zadnje respiratorne infekcije. Osobe koje zbog drugih bolesti uzimaju aspirin ili druge lijekove koji utječu na zgrušavanje krvi, trebaju, u dogovoru sa svojim liječnikom, nekoliko dana prije zahvata prestati piti navedene lijekove kako bi se spriječilo pojačano krvarenje tijekom operacije.
Kod zahvata u dječjoj dobi važno je dijete pripremiti na situaciju odlaska u bolnicu i da će biti operirano – prikladno dobi djeteta treba mu objasniti zašto se zahvat radi, kako će mu ta operacija pomoći, kako će izgledati odlazak u bolnicu, tko će biti s njim u pratnji, koliko će dugo ostati u bolnici, pripremiti ga da će nakon odstranjenja mandula nekoliko dana osjećati bol u grlu, ali da će dobiti lijek protiv bolova.
Kako izgleda tonzilektomija (operacija) mandula?
Tonzilektomija i adenoidektomija izvode se u kratkotrajnoj općoj anesteziji. Zahvat se izvodi kroz usta (nema reza na koži izvana) te se kirurški odstranjuje limfatično tkivo, a trajanje operacije je uglavnom oko 20-30 minuta. Na ranu koja ostaje nakon odstranjenja mandula se ne stavljaju šavovi nego rana sama spontano zacjeljuje kroz narednih 10-14 dana. Krvarenje nakon operacije je minimalno, a komplikacije su vrlo rijetke.
Oporavak nakon operacije mandula
Nakon zahvata se prati postoji li krvarenje ili znakovi infekcije, ostaje se dan- dva u bolnici, a po izlasku iz bolnice pacijent (i roditelji) dobiju detaljne upute što se smije jesti i piti. Sva hrana i piće treba biti mlako ili prema hladnijoj temperaturi, ne smije se jesti voće i piti voćne sokove zbog voćnih kiselina, hrana ne smije biti kruta, gruba, kisela ili ljepljiva (npr. čokolada, banana, njoki i slično) jer se ljepljiva hrana može zalijepiti za ranu (i fibrinske naslage koje su dio cijeljenja) i otkinuti ih.
Preporuka je da se jede mlaka mekana hrana (kašice, čokolino, jogurt, smoothie, puding, sladoled, pire krumpir, juhe, kajgana,…) te da se pije dosta tekućine (voda, ohlađeni čaj)
Vrijeme oporavka je dosta individualno, no svi pacijenti (i mali i veliki) imaju nekoliko dana jače bolove te je potrebno davati analgetike — paracetamol i ibuprofen naizmjence. Potpuni oporavak očekuje se kroz 10 do 14 dana.
- Kroz prva dva dana očekuje se: bol u grlu, moguće je i širenje boli prema uhu (ali nije povezano s upalom uha nego je to refleksna bol), blaže povišena temperatura, umor, zadah iz usta, otežano govorenje, promuklost.
- U naredna 3 dana: i dalje je prisutna bol u grlu, može i dalje biti prisutan i umor.
- U narednih 7 dana: bol kod većine popušta, dolazi do završetka cijeljenja, kraste spontano otpadaju (ne na silu skidati kraste jer može doći do krvarenja).
Vađenje mandula je manji operativni zahvat, smatra se rutinskim i sigurnim, no danas se tonzilektomija preporučuje samo ukoliko mandule stvaraju veće ili kronične smetnje. Mandule imaju svoju imunosnu ulogu, no tijekom rane školske dobi ta uloga slabi, tonzile se uglavnom smanjuju i limfatično tkivo zamjenjuje vezivno tkivo (koje ne proizvodi imunološke stanice).
U nekim slučajevima tonzile i adenoidi rade veće ili kronične probleme pa postoje indikacije da ih se odstrani, o čemu odluku donosi specijalist za uho, glo, nos u dogovoru s pacijentom (ili roditeljem). Nema dokaza da odstranjenje mandula ima štetni utjecaj na imunološku obranu pacijenta, odnosno nema dokaza da bi osoba nakon tonzilektomije bila podložnija upalama donjih dišnih puteva (bronhitisi, upale pluća).
