U zadnjih nekoliko desetljeća učestalost malignog melanoma je značajno porasla. Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, Registar za rak Republike Hrvatske iz 2018. godine od melanoma u Hrvatskoj je oboljelo 25,4 muškaraca i 20,1 žena na 100 tisuća stanovnika.
Ako se bolest otkrije u ranom stadiju, petogodišnje preživljenje je i preko 90%. U kasnijim stadijima bolesti petogodišnje preživljenje pada ispod 20%.
Iako je zadnjih godina, zahvaljujući primjeni ciljanih lijekova i imunoterapije, liječenje bolesnika s uznapredovalim melanomom značajno napredovalo i dalje je najvažniji čimbenik o kojem ovisi prognoza malignog melanoma otkrivanje bolesti u ranom stadiju.
Što je melanom?
- Melanom ili maligni melanom je maligni tumor melanocita, a obilježava ga izrazita agresivnost i sklonost ranom limfogenom i hematogenom metastaziranju.
- Melanociti su pigmentne stanice koje stvaraju pigment melanin. Melanociti se nalaze u koži, oku, epitelu sluznica i moždanih ovojnica. Upravo se na ovim lokalizacijama može razviti primarni melanom.
- Melanin je prirodni pigment koji štiti kožu od štetnog djelovanja sunčevog ultraljubičastog (UV) zračenja. Osobe tamnijeg tipa kože imaju više melanina i manju sklonost nastanku akutnih i kroničnih oštećenja od UV zračenja (opekline, tumori kože i drugo).
Koje vrste melanoma postoje?
Najčešće vrste melanoma:
- Površinsko šireći melanom (Superficial spreading melanoma, SSM)
- Najčešći je oblik melanoma i obično izgleda kao ravna pigmentirana promjena, nepravilnih rubova.
- Boja promjene može biti crna, smeđa, plava ili ružičasta, nerijetko s bijelim, svijetlim zonama.
- Površinsko šireći melanom širi se horizontalno po površini kože. Horizontalni rast može trajati mjesecima i godinama, nakon čega počinje rasti vertikalno u dublje slojeve kože, zahvaća krvne i limfne žile te metastazira u druge dijelove tijela.
- Obično se nalazi na koži izloženoj sunčevim zrakama.
- Nodularni melanom (Melanoma nodulare, NM)
- Klinički se prezentira kao pigmentirani čvorić koji brzo raste.
- Nodularni melanom obično ima brži tijek bolesti i lošiju prognozu.
- Lentigo maligna melanom (Lentigo maligna melanoma, LMM)
- Najčešće je lokaliziran na licu.
- Obično traje godinama kao veća, nepravilno pigmentirana promjena na koži, na kojoj s vremenom dolazi do pojave čvorića.
- Akralni lentiginozni melanom (Acral lentiginosus melanoma, ALM)
- Melanom smješten na okrajinama dlanovima, tabanima, često u predjelu nokta.
Rjeđe vrste melanoma:
- Amelanotični melanom – melanom koji nema pigmenta, ružičaste je boje.
- Melanom sluznice – na primjer, melanom nosne sluznice, melanom na sluznici usne šupljine, melanom rodnice, anusa, spojnice oka i slično.
- Dezmoplastični-neurotropni melanom, verukoidni melanom, spitzoidni melanom, nevoidni melanom i druge rjeđe vrste melanoma.
Što uzrokuje melanom?
Razlog nastanka melanoma je kompleksan, s jedne strane je uzrok sklonost ili nasljedna predispozicija za razvoj melanoma, a s druge strane djelovanje vanjskih čimbenika prvenstveno sunčevog UV zračenja.
Pojednostavljeno, nastanak malignog melanoma možemo objasniti:
- Koža izložena UV zračenju potiče melanocite na proizvodnju melanina i time se koža čuva od daljnjih oštećenja koja bi mogla nastati djelovanjem UV zračenja.
- Jedan dio stanica ipak bude oštećen i tu nastupaju imunosne stanice koje uklanjaju oštećene stanice.
- Ako su oštećenja prejaka odnosno skupljaju se kroz duže vrijeme, imunosne stanice ih ne stignu popraviti i mutacije (promjene genetskog materijala same stanice), se prenose dalje te dolazi do nekontroliranog, malignog rasta spomenute stanice.
Koji faktori povećavaju rizik dobivanja melanoma?
Nasljedna predispozicija ili osobna sklonost nastanku melanoma:
- Osobe svijetlog tipa kože. Prema osjetljivosti kože na nastanak sunčanih opeklina dermatolozi razlikuje se pet fototipova kože (fototip 1 izrazito svijetle kože, crvene kose, svijetlih očiju, pjegice na koži, vrlo brzo izgore na suncu, nikada ne pocrne do fototipa 5, što je najtamniji tip kože, crna rasa).
Osobe svijetle kose (crvene ili plave), svijetlih očiju, sklone sunčanim opeklinama imaju i najveću sklonost nastanku melanoma.
- Osobe koje u obiteljskoj anamnezi imaju melanom. Prisutnost melanoma kod roditelja, brata, sestre ili bliskog rođaka, povećava rizik nastanka melanoma.
- Sama osoba ima prethodno dijagnosticiran melanom ili nemelanomski tumor kože.
- Osobe koje imaju veći broj madeža (nevusa). Iako melanom u većini slučajeva nastaje de novo, smatra se da osobe s većim brojem madeža (više od 50 madeža) imaju pet puta veći rizik za razvoj melanoma od osoba s manje od 10 madeža. Upravo se zato ističe važnost redovitih dermatoloških pregleda u osoba s većim brojem madeža.
- Osobe koje imaju veliki ili gigantski prirođeni (kongenitalni) nevus.
- Imunosuprimirane osobe (osobe sniženog imuniteta) imaju veći rizik za razvoj malignog melanoma.
Vanjski čimbenici koji utječu na nastanak melanoma:
- Nekontrolirano izlaganje sunčevom UV zračenju i sunčane opekline. U najvećem su riziku osobe koje se periodički intenzivno izlažu UV zračenju, na primjer tijekom godišnjeg odmora i osobe koje su imale opekline od sunca u djetinjstvu.
- Korištenje solarija. Međunarodna agencija za istraživanje raka je utvrdila da izlaganje solariju prije 35. godine života povećava rizik za nastanak melanoma za 75%.
Kako prepoznati melanom i kada je potrebno javiti se liječniku?
- Gotovo 75% melanoma nastaje kao novonastala tvorba (od početka se razvija kao melanom).
- 25% melanoma nastaje kao zloćudna pretvorba unutar nevusa.
- Obično se radi o plavo-crnim ili crveno-smeđim čvorićima, najčešće nepravilnog oblika koji rastu.
- Dio melanoma mogu biti pigmentirane promjene u razini kože.
- Dio melanoma može biti i bez pigmenta (amelanotični melanom).
- Svaka novonastala pigmentirana promjena na koži traži pregled liječnika.
- Svaka promjena u izgledu madeža (promjena veličine, boje, oblika, neoštra ograničenost od okolne kože) traži pregled liječnika.
- Krvarenje u madežu, ranica, svrbež, bol ili pojava drugih subjektivnih smetnji u madežu traži pregled liječnika.
Kako se dijagnosticira melanom?
- Anamneza – razgovor s liječnikom gdje će liječnik skupiti informacije o obiteljskoj anamnezi, navikama osobe (sunčane opekline, korištenje solarija) i dosadašnjim bolestima. Također će postaviti pitanja o samim pigmentnim promjenama, ima li novonastalih promjena, mijenjaju li se postojeće promjene, ima li simptoma poput svrbeža, boli, krvarenja iz promjena i slično.
- Dermatološki pregled – pregled sumnjive promjene, ali i cijele preostale kože i svih vidljivih sluznica. Dermatološki pregled uključuje i pregled limfnih čvorova, a prema procjeni dermatologa i pregled cijelog statusa.
- Dermatoskopija – neizostavni je dio dermatološkog pregleda pigmentnih promjena kože. Dermatoskop je ručni mikroskop koji omogućava pregled kože u dubinu.
- Za sve sumnjive pigmentirane promjene na koži potrebna je kirurška ekscizija promjene i histološki pregled uklonjene tvorbe.
- Histološkim pregledom promjene potvrdit će se ili isključiti maligni melanom, te dobiti informacija o debljini promjene (Breslow), o dubini invazije promjene (Clark) i drugo, kojima će se procijeniti težina bolesti.
- Po postavljenoj histološkoj dijagnozi melanoma, često se radi biopsija (sentinel) limfnog čvora. Obilježavaju se limfni čvorovi najbliže melanomu poznati kao limfni čvorovi čuvari, potom se ekscidiraju i histološki analiziraju. Ako se histološkom analizom u limfnom čvoru čuvaru ne nađu melanomske stanice, velika je vjerojatnost da melanom nije metastazirao.
- Nakon postavljene dijagnoze melanoma potrebna je proširena obrada poput krvnih pretraga, rendgena pluća, ultrazvuka limfnih čvorova i abdomena, kompjuterizirane tomografije i drugih da se utvrdi proširenost bolesti, odnosno potvrde ili isključe metastaze.
Kako se liječi melanom?
- Liječenje malignog melanoma uvijek počinje sa širokom kirurškom ekscizijom cijele tvorbe do zdravog tkiva. Sigurnosni rubovi ovise o debljini melanoma, mjestu nastanka i stadiju melanoma te iznose od pola do dva centimetara u zdravo tkivo.
- Biopsija limfnog čvora čuvara (sentinel limfnog čvora) otkriva prisutnost klinički nevidljivih metastaza u regionalnim limfnim čvorovima. Biopsija limfnog čvora čuvara neće se preporučiti za primarne melanome tanje od 0,75 mm kao i kod bolesnika kod kojih su prisutne udaljene metastaze ili ultrazvučno dokazane metastaze u regionalnim limfnim čvorovima.
- Radioterapija (terapija zračenjem) može se primijeniti na primjer kod lentiginoznog malignog melanoma, odnosno u situacijama kada je kirurško liječenje teško izvedivo zbog veličine i lokalizacije tumora odnosno dobi bolesnika.
- Metastatski maligni melanom se može liječiti kirurški ako se radi o izoliranim metastazama koje se nalaze na mjestu dostupnom za kirurški zahvat.
- Nove ciljane terapije metastatskog melanoma uključuju primjenu BRAF inhibitora (vemurafenib, dabrafenib) u bolesnika s BRAF-pozitivnim tumorom i MEK inhibitora (trametiniba). Ukupno preživljavanje bolesnika s metastatskim melanomom primjenom novih ciljanih terapija je bitno poboljšano.
- Imunoterapija se također primjenjuje u liječenju metastatskog melanoma.
Važno je naglasiti da je najvažnije za prognozu malignog melanoma i uspjeh liječenja otkriti melanom u ranom stadiju. Upravo je u tome važnost samopregleda kože i redovitih dermatoloških pregleda. Temelj prevencije nastanka melanoma i smanjenje rizika za njegovo pojavljivanje jest odgovorno ponašanje na suncu kao i izbjegavanje umjetnih izvora UV zračenja, poput solarija.
Primarna prevencija ili mjere odnosno postupci koji se provode da se smanji rizik nastanka melanoma uključuje u prvom redu odgovorno ponašanje na suncu:
- Izbjegavanje direktnog izlaganja sunčevom UV zračenju, osobito u doba kada je intenzitet zračenja najjače (između 10 i 17 sati)
- Ako se ne može u potpunosti izbjeći sunčevo UV zračenje nositi odgovarajuću, fotoprotektivnu odjeću.
- Korištenje sunčanih naočala i pokrivala za glavu.
- Pravilno korištenje fotozaštitna sredstva, kreme za zaštitu od sunca s punom zaštitom od UVA i UVB sunčevog spektra.
- Posebno pažljivo od sunca čuvati djecu, osobe svijetle kože, osobe koje imaju veći broj madeža, osobe koje imaju melanom ili ne melanomski tumor kože, osobe koje u obiteljskoj anamnezi imaju melanom te imunokompromitirane osobe.
- Ne koristiti solarije.
ABCDE pravilo samopregleda madeža
A (engl. asymmetry, asimetrija) – većina melanoma je asimetričnog oblika
B (eng. border, rub) – većina melanoma ima nepravilan rub
C (engl. colour, boja) – većina melanoma ima više nijansi boja
D (engl. diameter, promjer) – većina melanoma brzo raste
E (engl. evolving, razvoj) – većina melanoma se mijenja
I ne zaboravite, samopregled kože i redoviti dermatološki pregledi otkrit će melanom u ranom stadiju.
